Zgłoszenie szkody po wypadku do ZUS – wniosek o wypłatę jednorazowego odszkodowania z ZUS po wypadku przy pracy
Każdy poszkodowany, który w trakcie objęcia go ubezpieczeniem wypadkowym dozna uszczerbku na zdrowiu wskutek wypadku przy pracy, ma prawo do odszkodowania z ZUS. Jak tylko uzyska stabilizację stanu zdrowia, może rozpocząć procedurę dochodzenia odszkodowania. Zgromadzenie wymaganej dokumentacji może zająć troszkę czasu, warto więc przygotować się i uzyskać wszelkie informację o wytycznych a także dokumentacji, jaka jest konieczna do zgłoszenia roszczeń.
Przede wszystkim konieczne jest spełnienie kilku warunków, aby świadczenie mogło zostać przyznane przez ZUS:
- poszkodowany musi doznać stałego bądź długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
- zakończyć proces leczenia,
- wypadek musi zostać zakwalifikowany, jako wypadek przy pracy, z tym, że wypadek w drodze do lub z pracy nie kwalifikuje do uzyskania odszkodowania,
- wypadek nie może zostać spowodowany umyślnie lub na skutek rażącego niedbalstwa przez poszkodowanego bo wtedy ZUS może odmówić wypłaty świadczenia,
- poszkodowany nie może przyczynić się w znacznym stopniu do spowodowania wypadku będąc pod wpływem alkoholu lub środków psychotropowych.
Obowiązek zgłoszenia sprawy do ZUS z wnioskiem o wypłatę jednorazowego odszkodowania w imieniu pracownika ma pracodawca. Wniosek powinno się bowiem złożyć za pośrednictwem płatnika składek, jednak wielu pracodawców nie dopełnia tego obowiązku, przerzucając go na samego poszkodowanego. Jeśli pracownik nie wie, jak to uczynić i jakie dokumenty są wymagane przez ZUS, może skorzystać z pomocy profesjonalnego pełnomocnika.
Dokumentacja konieczna do zgłoszenia roszczeń
Przed złożeniem wniosku do ZUS należy zgromadzić pełną dokumentację potwierdzającą okoliczności i przyczyny wypadku, jak również udowodnić wysokość doznanego przez poszkodowanego uszczerbku na zdrowiu. Konieczne jest również wystąpienie z wnioskiem o wypłatę odszkodowania w formie pisemnej.
Przeczytaj więcej o odszkodowaniach po wypadku przy pracy.
Dokumenty do zgłoszenia wniosku o wypłatę jednorazowego odszkodowania przez ZUS
- Protokół powypadkowy lub karta wypadku – protokół jest sporządzany do 14 dni od otrzymania przez pracodawcę zawiadomienia o wypadku i przekazywany do zatwierdzania i akceptacji poszkodowanego. Po zatwierdzeniu przez pracodawcę w terminie do 5 dni, pracownik otrzymuje swój egzemplarz protokołu.
- Dokumentacja medyczna – do rozpatrzenia roszczeń konieczne jest zakończenie procesu leczenia, co musi potwierdzić wpis w dokumentacji medycznej z leczenia powypadkowego. Wcześniejsze zgłoszenie roszczeń, może skutkować ich oddaleniem. Należy zgromadzić pełną dokumentację z prowadzonego leczenia powypadkowego, karty wypisowe z pobytu w szpitalu, historię choroby z poradni specjalistycznych oraz wyniki badań i konsultacji lekarskich, a także przeprowadzonych rehabilitacji i fizykoterapii.
- Druk zaświadczenia o stanie zdrowia OL-9 – lekarz prowadzący po zakończeniu procesu leczenia wypełnia druk OL-9 czyliZaświadczenie o stanie zdrowia. Wpisuje tam rozpoznanie oraz informację, czy poszkodowany powrócił do zdrowia czy występują deficyty ruchomości, mobilności lub ograniczenia w funkcjonowaniu. Należy pamiętać, iż druk OL-9 nie może być starszy niż 30 dni (od daty wypisania przez lekarza).
- Prawomocny wyrok sądu pracy – jeśli toczyło się w sprawie postępowanie wyjaśniające, karne wobec pracodawcy o naruszenie zasad BHP lub sprostowanie zapisów protokołu powypadkowego.
- Wniosek o jednorazowe odszkodowanie – nie istnieje sformalizowany druk wniosku o wypłatę odszkodowania z ZUS, należy jednak zgromadzić wymaganą dokumentację i przesłać ją do właściwej terenowej jednostki ZUS wraz z pisemnym wnioskiem o rozpatrzenie sprawy i wypłatę odszkodowania. Kierując zgłoszenie szkody do ZUS należy powołać się na zapisy art. 11 i 12 ustawy z dn. 15 września 2017r o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Z 2017r. Poz. 1773).
Komisja lekarska ZUS i decyzja wypłaty odszkodowania
ZUS po otrzymaniu wniosku o wypłatę świadczenia odszkodowawczego wszczyna procedurę rozpatrzenia roszczeń. W pierwszej kolejności potwierdzane są braki formalne. Jeśli dokumentacja wymaga uzupełnienia ZUS wzywa do uzupełnienia w terminie 14 dni pod rygorem oddalenia wniosku. Jeśli jednak wniosek jest kompletny ZUS kieruje poszkodowanego na naoczną komisję lekarką z udziałem lekarza orzecznika, który wydaje orzeczenie lekarskie. Otrzymane orzeczenie możemy zaskarżyć w terminie 14 dni. W przypadku uprawomocnienia orzeczenia lekarskiego ZUS podejmuje decyzję w ciągu 14 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Wypłata odszkodowania następuje w ciągu 30 dni od daty wydania decyzji.
Od decyzji ZUS przysługuje prawo wniesienia odwołania
W przypadku, gdy poszkodowany nie chce, bądź nie umie samodzielnie zgłosić roszczeń do ZUS (a nie uczynił tego jego pracodawca) może skorzystać z pomocy profesjonalnego pełnomocnika, który rzetelnie przygotuje dokumentację, ale również korzystając z wiedzy i doświadczenia, oceni, czy wydana decyzja jest prawidłowa i złoży od niej odwołanie.